--郑大五附院内分泌科 宋淑敏
WHAT什么是直立性低血压？
直立性低血压（体位性低血压）的定义：仰卧位休息至少5分钟，改变体位为站立位 3 分钟内，收缩压持续下降至少 20mmHg或舒张压下降至少10mmHg（仰卧位血压≥150/90mmHg的患者以下降30mmHg/15mmHg为标准更合适）。临床可能表现为脑供血不足的症状和体征，包括恶心、疲劳、头晕、眩晕、衣领紧缩感、视觉模糊，严重者导致晕厥。患者是否有症状取决于血压下降的程度和速率。大部分患者无症状，或者仅有某些非特异性症状。早晨醒来症状明显或者较重, 诱发加重因素通常包括静脉瘀滞和脱水、发热、饮酒、排尿、运动后等。同时, 患者更容易餐后低血压, 特别是暴饮暴食富含碳水化合物的食物之后, 胃扩张导致血管活性肠肽释放, 血液瘀滞于内脏血池。夜间多尿患者，因为夜间平卧后外周血液流向中心，加快了尿钠的排泄。因此，一夜之后患者容易出现血容量减少，导致清晨出现低血压。直立性低血压发病率和年龄有关，70 岁的人群发生率约为 30%，可导致残疾、晕倒、外伤等，也可增加心梗、卒中、心衰和房颤的发生率，显著影响生活质量。
WHY为什么出现直立性低血压？
直立性低血压是自主神经功能紊乱的主要表现，反映了交感神经系统结构或者功能的退化，或者交感传出反射弧的异常。可分为结构性（神经性）或者功能性（非神经性）原因造成的自主神经功能紊乱。血压的调节是一个复杂的过程，涉及到心血管、肾脏、和内分泌系统等。外周血压主要是调节组织血压，通过外周分泌调节因子来维持外周血流和代谢。中心血压主要通过改变心输出量和血管张力来维持直立血压。这些过程都通过自主神经系统（包括交感和副交感）来调节。人体站立时受重力影响，回心血量减少，导致中心血压快速下降，随之心室负荷、每搏输出量、平均血压下降。站立时迅速激活神经调节系统，保证重要器官的灌注。
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，发生与糖尿病病程、血糖控制等因素相关，病程达10年以上者，易出现明显的神经病变临床表现。其中，自主神经病变可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，心血管自主神经病变可表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。
HOW直立性低血压的治疗和预防
1、针对病因治疗：
（1）控制血糖；（2）神经修复药物；
2、针对神经病变的发病机制治疗：
（1）抗氧化应激；（2）改善微循环；（3）改善代谢紊乱；
3、低血压的治疗：
治疗目标不是使直立性血压正常，而是减轻症状负担（尤其是跌倒）、延长站立时间、改善患者体能并恢复日常生活活动的独立性。
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非药物治疗措施：
1）补充血容量，建议心功能允许情况下每日至少饮水2L以满足日常水分需要，夏季或天气炎热适当增加。
2）调整盐摄入，无心衰、水肿患者建议正常饮食中加入2.3-4.6g盐，需个体化评估增加盐摄入量的长期风险；
3）体育锻炼：低体力训练和中度、非剧烈活动；
4）避免核心温度过高，如过度高强度运动，温泉、桑拿等；
5）睡觉时采取头高位；
6）压力衣物，压力衣、弹力袜等；
7）饮食：推荐少食多餐，低血糖指数饮食；
（2）药物治疗措施：根据具体情况而定。
4、预防：所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查，随后至少每年筛查一次。良好的代谢控制，包括血糖、血压、血脂管理等是预防糖尿病神经病变发生的重要措施，尤其是血糖控制至关重要。定期进行神经病变的筛查及评估，降低不良事件的发生风险。
